カンボジア入国査証 (VISA)・ビザ申請書 作成フォーム

< ご利用について > 漢字の名前欄以外に必ずローマ字で記入すること。
・大阪カンボジア名誉領事館の書式となりますので、他の領事館では使用できません。
・プリントアウトデータは領事館には送信されません。印刷後は無くさないよう に早めに提出してください。
・印刷状態が悪い場合 (1ページに収まらない場合等) はお受け出来ない場合があ ります。

Surname:姓(記入例:YAMADA)
First name:名(記入例:TARO)
Name in Kanji: 姓名を漢字で書く (記入例:山田 太郎)
Sex:性別    
Date of birth:生年月日(記入例:30.05.1980) --
Place of birth:出生地(パスポートの本籍を記入)
Birth nationality (if any):出生時国籍 (記入例:JAPAN)
Present nationality: 国籍(記入例:JAPAN)
Passport or traveling document is valid for:
所持の旅券又は渡航資料等は以下の国に入国する際に有効です。
(日本のパースポートは 【All Countries】 を選択してください。)
 (全ての国)
   (以下に記載された国のみ)
   
Date of entry: 入国年月日(記入例:30.05.2009) --
Date of departure:出国年月日
(記入例:30.05.2009)
--
Point of entry:入国地点(記入例:SIEM REAP)  
Means of transportation:入国手段(記入例:TG940 (飛行機の便名))  
Address during the visit:カンボジアでの滞在予定先
(記入例:ANGKOR HOTEL(ホテル名))
Passport No.:パスポートナンバー(記入例:TG 01010101)
Place of Issue:発行国(記入例:JAPAN)
Date of issue: 発行年月日(記入例:30.05.2009) --
Date of expiration: 有効期間満了日(記入例:30.05.2009) --
Present Occupation:職業(記入例:OFFICE WORKER(会社員))  
Workplace:勤務先または学校名
(記入例:YAMADA FUDOUSAN (勤務先) 12-6 Chayamachi Kita-ku, Osaka, Japan Espasion Umeda Bldg. 9F 530-0013 )
Phone:電話番号
(記入例:06-6376-xxxx)
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Place of residence:(現住所)
(記入例:12-6 Chayamachi Kita-ku, Osaka, Japan Espasion Umeda Bldg. 9F 530-0013
Phone:電話番号
(記入例:06-6376-xxxx)
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Fax:ファクス番号
(記入例:06-6376-xxxx)
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Purpose of visit: カンボジア王国への訪問目的
 
Point of exit:出国地点(記入例:PHNOM PENH)  
Means of transportation:出国手段
(記入例:TG 695 (飛行機の便名))
 
Organization or Persons to be visited:訪問先の法人又は個人
First trip to Cambodia:カンボジア入国は今回初めてですか。    
Traveling on group tour:団体旅行ですか。